Riabilitazione post-lesione del legamento crociato anteriore - Medical Lab

Riabilitazione post-lesione del legamento crociato anteriore

Lesioni del LCA nel Calcio
La lesione del Legamento Crociato Anteriore (LCA) rappresenta un’evenienza comune tra gli sportivi giovani ed una causa importante di sospensione prolungata o addirittura interruzione completa dell’attività sportiva. Anche se il calcio non si colloca tra gli sport più pericolosi per le caratteristiche intrinseche, l’enorme diffusione lo identifica come una delle attività che procura il maggior numero di lesioni del LCA nel nostro paese.


Come si verifica e cosa succede al ginocchio dopo una lesione al LCA?

Le lesioni del LCA si verificano in relazione ad un trauma distorsivo molto spesso “spontaneo” ovvero non legato ad un traumatismo diretto; quando per un’ insufficienza del sistema di controllo del movimento legata a fattori come stanchezza, stress e scarsa preparazione, il ginocchio subisce una distorsione, le forze che agiscono su di esso, non controllate dalla muscolatura, si scaricano in maniera incontrollata sulle strutture legamentose (inadatte a gestirle) e questo ne causa la rottura.

Dopo la lesione il ginocchio interessato può presentarsi in modi molto diversi, dall’essere molto sintomatico (dolore intenso, gonfiore importante, impossibilità a camminare) all’essere quasi silente. Passata la fase acuta però rimane una instabilità, per cui il ginocchio non è in grado di rispondere correttamente alle richieste funzionali a cui viene sottoposto e diventano in queto modo frequenti le recidive di distorsione, i cedimenti e la sensazione che il ginocchio “non vada bene”.


Cosa si fa dopo una lesione del crociato?

Dopo una diagnosi di lesione del LCA è importante concordare con l’Ortopedico di riferimento quale strategia scegliere: operare? non operare? quando si opta per l’una o l’altra soluzione?

Ad oggi la tendenza è quella di scegliere se intervenire chirurgicamente o meno in base all’età, alla stabilità residua del ginocchio ed alle richieste funzionali del paziente. In pazienti giovani, al di sotto dei 25 anni circa, l’indicazione è più frequentemente chirurgica, in pazienti al di sopra dei 40 anni l’indicazione è maggiormente conservativa, nella fascia d’età intermedia, l’attività sportiva e\o lavorativa ed i sintomi riferiti dal paziente (dolore, instabilità, recidive, ecc.) orientano la scelta.

Una volta stabilito che il paziente è un buon candidato per l’intervento chirurgico inizia l’iter riabilitativo, seguito dall’equipe Fisioterapica e sotto la supervisione del Fisiatra/Medico dello Sport, che in questa prima fase preparatoria (si parla di prehabilitation ) ha lo scopo di recuperare l’articolarità del ginocchio e di incrementare il più possibile la forza per avere la maggiore stabilità possibile.

La scelta dell’intervento è anch’essa determinata da vari fattori ma la procedura consiste sempre nel prelievo di un tendine che verrà trattato e impiegato per ricostruire il legamento rotto: in casi selezionati si utilizza il trapianto da cadavere (Allograft), molto più spesso invece viene prelevato un tendine del paziente stesso (Autograft), solitamente; il tendine comune del Semitendinoso e Gracile (ST-G), il tendine del Quadricipite Femorale o il tendine Rotuleo (t. R). Dopo la procedura chirurgica il paziente viene dimesso presto dall’ospedale (la degenza di solito è di una sola notte) e le indicazioni per il post-operatorio sono generalmente di ricominciare da subito a camminare con il pieno carico sull’arto operato, senza tutore e con l’ausilio delle stampelle solamente a scopo cautelativo; in base alla complessità del caso possono esserci delle restrizioni sull’articolarità consentita (i gradi di movimento) ma soltanto nelle prime settimane.


Parliamo di fisioterapia: come si svolge il percorso riabilitativo?

L’intervento è solo uno dei passi (certamente fondamentale!) sul lungo percorso del paziente che ha riportato una lesione del LCA. Nei giorni immediatamente successivi alla chirurgia ricomincia il percorso riabilitativo. L’obiettivo finale è di riportare il paziente a tutte le attività precedenti la lesione e questo richiede tempi lunghi: si parla di sei-nove mesi per il via libera alla ripresa dell’attività sportiva in base al tipo di sport ed all’andamento del percorso. Una tempistica così prolungata è determinata in parte da tempi biologici obbligati, dovuti al processo di trasformazione che il tendine subisce per diventare il nuovo LCA, ed in parte alla necessità di insegnare nuovamente al paziente come utilizzare correttamente il ginocchio.

Il percorso può essere suddiviso in fasi successive e per ciascuna ci si concentra di più su un aspetto partendo dalle fondamenta per ricostruire passo dopo passo la completa funzione; durante la prima fase la priorità è ridurre la componente infiammatoria, recuperare la funziona muscolare, ripristinare un range articolare (ROM) minimo per svolgere le attività quotidiane; la fase successiva si concentra sul rinforzo muscolare, sul miglioramento della qualità del movimento e sul riadattamento cardiovascolare; la fase conclusiva si occupa di trasferire tutto quello che è stato acquisito in un contesto sicuro come quello riabilitativo nell’attività sportiva, curando i gesti sport specifici e le attività ad alta complessità.

Il passaggio da una all’altra fase non avviene secondo un criterio temporale ma secondo un criterio di raggiungimento di obiettivi. Esistono numerosi test funzionali, con diversi gradi di attendibilità, che aiutano a stabilire, quando il paziente è pronto per compiere un ulteriore passo avanti nel percorso riabilitativo, introducendo attività a richiesta funzionale via via sempre più elevata. Il criterio temporale, tuttavia ha comunque un ruolo significativo: poiché la progressione ha delle tempistiche medie ben definibili, sapere che il paziente sta rispettando (o meno) le tempistiche attese, consente anche di dedurre se l’iter sta procedendo bene o meno.


Ma è così importante fare riabilitazione? Non basta l’intervento?

In breve, sì. L’intervento chirurgico è un momento spesso fondamentale ma, come ampiamente spiegato, è un atto che ridà integrità strutturale ma non agisce in alcun modo sugli aspetti funzionali. Senza una riabilitazione ben organizzata e ben effettuata è probabile che residui una instabilità del ginocchio che se non si manifesta nelle attività quotidiane a bassa richiesta, lo farà verosimilmente in quelle sportive, che presentano una maggiore richiesta funzionale e risulteranno impossibili o ad alto rischio di nuovi traumi. Dato che la scelta chirurgica si basa anche sull’uso che il paziente vorrà fare del suo ginocchio in ambito sportivo, intervento e percorso riabilitativo sono a tutti gli effetti due facce della stessa medaglia.


E se non voglio (o non posso) operarmi?

Come già accennato, per alcuni pazienti (età avanzata o richiesta funzionale bassa) l’intervento chirurgico non è indicato, ma potrebbe capitare di non poter ricorrere alla chirurgica anche in casi nei quali questa sarebbe indicata. In questo senso, la letteratura scientifica recente sta iniziando a portare i primi promettenti risultati sulla gestione completamente conservativa delle lesioni del LCA in pazienti giovani e ad alta richiesta funzionale. In buona sostanza, per pazienti capaci di partecipare attivamente al percorso riabilitativo, che pratichino attività sportive a rischio limitato e nei quali la chirurgia non sia un’opzione praticabile, si può tentare un approccio esclusivamente riabilitativo.

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