“Ecco come bisogna essere! Bisogna essere come l’acqua. Niente ostacoli – essa scorre. Trova una diga, allora si ferma. La diga si spezza, scorre di nuovo. In un recipiente quadrato, è quadrata. In uno tondo, è rotonda. Ecco perché è più indispensabile di ogni altra cosa. Niente esiste al mondo più adattabile dell’acqua. E tuttavia quando cade sul suolo, persistendo, niente può essere più forte di lei”. (Lao Tzu VI secolo a.C.)
L’idea di ottenere salute attraverso l’acqua era presente nelle culture del mediterraneo già dai tempi antichi. Solo dalla fine del 1700 in Inghilterra l’ utilizzo dell’ acqua esce dal contesto thalassoterapico o termale per entrare in quello medico-riabilitativo.
Il trattamento riabilitativo in acqua non è quindi nuovo ma è in continua evoluzione.
Le principali proprietà dell’ acqua utilizzate come strumento riabilitativo sono:
1) Gallegiabilità (un corpo immerso in un fluido subisce una spinta dal basso verso l’alto pari al peso del liquido spostato. Archimede di Siracusa II secolo a.C.) . Il motivo per cui galleggiamo è che la densità del corpo umano è lievemente inferiore a quella dell’ acqua (985 kg/m3 vs 997 kg/m3) quindi il volume di acqua spostato dal nostro corpo esercita una spinta superiore a quella del peso del corpo umano.
2) Pressione idrostatica (la forza esercitata da un fluido sull’unità di superficie con cui è a contatto). Dipende dalla densità del fluido e dall’affondamento del punto considerato dal pelo libero (tecnicamente dal piano dei carichi idrostatici secondo la legge di Stevino).
3) Viscosità (è una grandezza fisica che misura la resistenza di un fluido allo scorrimento).
È l’equivalente dell’ attrito. È esperienza comune l’ aver provato maggiore resistenza a muoversi in acqua rispetto all’ aria.
4) Calore (è la più comune forma di energia) Non è proprio dell’ acqua ma di qualunque sostanza. L’ acqua è un ottimo conduttore di calore e dispone di un’elevata inerzia termica quindi mantiene costante per lungo tempo una data temperatura. L’applicazione del calore genera un maggior afflusso di sangue (vasodilatazione) permettendo un maggiore apporto di nutrienti ai muscoli e contemporaneamente una migliore eliminazione delle sostanze di scarto, permettendo in ultima analisi di decontratturare i muscoli.
Un possibile modello di idrokinesiterapia:
Il trattamento delle patologie del rachide
Il nostro orientamento prevede un approccio multidisciplinare e finalizzato. La partecipazione di diverse figure professionali è inevitabile quando ci si rivolge alle diverse problematiche e patologie vertebrali.
L’acqua, quale mezzo terapeutico, riveste un ruolo fondamentale nel progetto.
Il suo utilizzo trova giustificazione nei seguenti presupposti metodologici: le principali condizioni patologiche della colonna vertebrale hanno come comune denominatore la più o meno considerevole riduzione di altezza dei dischi intervertebrali, unitamente alla riduzione della loro funzione di attivi ammortizzatori.
Uno spazio intervertebrale ridotto significa anche, e soprattutto, perdita di qualità e quantità di movimento.
Perché trattare in acqua il “mal di schiena”?
Per quanto detto prima immergere un corpo in acqua significa decomprimere ogni singolo disco, ritrovare più spazio per l’esecuzione dei movimenti angolari, ridurre il tono muscolare e gli effetti dello stesso sulla pressione intradiscale.
In acqua rendiamo la struttura muscolo-scheletrica immediatamente più predisposta al movimento in flessione laterale, rotazione, estensione e mobilità complesse. Ritroviamo così le direzioni di movimento perse o ridotte e riportiamo la colonna vertebrale alla condizione di equilibrio. Nella ginnastica posturale a secco dobbiamo sempre evitare un aumento della pressione intradiscale per le patologie vertebrali e quindi dobbiamo sapere che i valori della pressione intradiscale sono minimi in posizione supina, sono intermedi in quella eretta e sono massimi in posizione seduta. Inoltre, indipendentemente dalla posizione, la pressione intradiscale aumenta con la flessione del tronco. Anche la torsione determina un suo aumento che è maggiore di quello che si verifica nell’estensione, ma minore di quello provocato dalla flessione.
A secco, queste considerazioni orientano giustamente la costruzione dell’esercizio motorio. In presenza di gravità, la pressione intradiscale è fortemente influenzata dalle posizioni che si assumono e dai movimenti che si compiono. Le proprietà fisiche dell’acqua rendono questo ambiente sicuro per ogni lombalgico, non ci sono ostacoli al movimento, non ci sono direzioni di movimento precluse, anzi ci sono infinite possibilità di movimento da ricercare. Le proprietà fisiche del mezzo acqua garantiscono sempre una ridotta pressione intradiscale anche in quei movimenti che a secco sarebbero più insidiosi.
Ovviamente l’ambiente in cui viviamo non è acquatico e quindi è sempre necessario prevedere un progressivo adattamento al lavoro a secco per il ritorno alle normali attività senza dolore.
Il trattamento delle patologie dell’ arto inferiore
Discorso analogo a quello fatto per il rachide si può fare per gli arti inferiori. Si può dare sollievo ad articolazioni sofferenti sia in previsione di un intervento per arrivare al momento chirurgico nelle migliori condizioni di articolarità e forza, lo stesso discorso vale anche dopo l’intervento rendendo i tempi di recupero minori. Nel caso in cui esistano indicazioni al non carico o al carico parziale il lavoro in acqua permette di svolgere precocemente e in sicurezza tutta una serie di esercizi riabilitativi che a secco sarebbero molto difficili. Sfruttando la pressione idrostatica si riesce ad avere un drenaggio migliore dell’ arto inferiore. Sfruttando la viscosità dell’acqua si ottengono lavori a maggiore o minore resistenza semplicemente variando la velocità di esecuzione
Il trattamento delle patologie dell’ arto superiore
La spalla è un’articolazione in sospensione e, come tale, trova nell’ immersione un ambiente favorevole al riequilibrio muscolare e al recupero della mobilità. Nell’ambiente acquatico viene stabilito un buon equilibrio tra gravità e galleggiamento, si crea una buona decompressione sottoacromiale e viene innalzata la soglia del dolore, permettendo così di ottenere una maggiore libertà di movimento. Mobilizzazione, sensibilizzazione e stabilizzazione sono gli obiettivi da ricercare, attraverso quattro posizioni principali di lavoro nelle quali la spinta di galleggiamento dà caratteristiche e intensità differenti agli esercizi.
La posizione verticale è la più facile da mantenere anche per chi ha poca confidenza con l’acqua, ma il suo limite e’ di permettere lo sfruttamento della spinta dell’acqua solo fino al piano orizzontale; la posizione verticale in immersione e’ la posizione ideale di lavoro in quanto offre libertà di movimento su tutti i piani; la posizione prona permette di iniziare ad abituare la spalla a lavorare oltre i 90° di estensione sfruttando la massima spinta dell’acqua; la posizione supina in immersione e’ ideale nelle prime fasi riabilitative in particolare nei pazienti che presentano particolare rigidità articolare.
Infine, nell’ultima fase del processo riabilitativo in acqua si può proporre la posizione in galleggiamento che richiede però una buona forza muscolare. La ricerca della mobilità articolare attraverso la distensione capsulare e il rilassamento muscolo-tendineo, può essere ottenuta anche attraverso la proposta di posture in cui il paziente assume le posizioni verticale, prona o supina nelle quali viene sfruttata la spinta di galleggiamento anche con l’aiuto di ausili galleggianti. Gli esercizi contro resistenza manuale del terapista vengono di solito proposti quando a secco il dolore non permette di iniziare il lavoro sull’eutrofizzazione muscolare. Nella patologia della spalla il ruolo dell’idroterapia si è rivelato fondamentale per un migliore e più precoce recupero, sostenuto anche dalla conoscenza della diversa attivazione muscolare che avviene in acqua; l’attivazione muscolare della cuffia dei rotatori durante l’elevazione del braccio è ridotta e alcuni esercizi possono essere proposti più precocemente. L’idroterapia risulta essere efficace, oltre che per la spalla, anche per le altre articolazioni dell’arto superiore; l’immersione in acqua viene infatti sfruttata nelle rigidità di gomito al fine di preparare i tessuti al trattamento manuale; polso e mano, invece, traggono grande giovamento in particolare nel caso di sindromi algodistrofiche (CRPS) e cicatrici adese grazie alla pressione idrostatica e alle turbolenze che favoriscono la detensione tissutale mentre la variata esterocezione stimola il ripristino di una normale funzionalità.
Il trattamento delle lesioni muscolari
La piscina riabilitativa rappresenta l’ambiente ideale dove iniziare il percorso rieducativo del paziente affetto da patologie muscolari. L’acqua con temperatura di 34 °C aiuta a normalizzare il tono del muscolo leso e facilita il riassorbimento di edema ed ematoma. Il movimento svolto in piscina permette di effettuare contrazioni muscolari molto blande m assenza di dolore, facilitando un recupero più veloce delle prestazioni. L’alterazione della normale fisiologia e funzionalità muscolare può essere suddivisa in lesione acuta (indiretta e diretta), subacuta e cronica. Una delle classificazioni più semplici, ma più pratiche, della lesione indiretta è la seguente: contrattura, stiramento e lesione muscolare di primo, secondo e terzo grado (“strappo”).
L’idrokinesiterapia, nei pazienti con contrattura muscolare, viene proposta nei 2-3 giorni successivi all’infortunio, come preparazione al massaggio e allo stretching svolti in palestra. Grazie alle proprietà dell’acqua gli esercizi vengono eseguiti prevalentemente in scarico, dove viene richiesta una blanda contrazione del muscolo interessato. Il trattamento in acqua può anche seguire il lavoro riabilitativo in palestra ed è finalizzato al defaticamento muscolare. Nel caso di stiramento e lesione muscolare vera e propria, il piano di trattamento è più articolato ma l’idrokinesiterapia permette di iniziare anticipatamente il lavoro muscolare attivo. Nei casi più gravi, per i primi 5-7 giorni dopo il trauma, il lavoro viene svolto esclusivamente in acqua. In questa fase gli esercizi sono molto blandi e la loro finalità è favorire il drenaggio dell’ematoma, il riassorbimento dell’edema e stimolare la creazione di una cicatrice correttamente orientata. Nella fase successiva, il trattamento in acqua è affiancato da quello a secco; in vasca gli esercizi sono rivolti alla riattivazione muscolare attraverso contrazioni concentriche ed eccentriche. In un primo tempo, è coinvolta esclusivamente la muscolatura antagonista a quella lesionata. I miglioramenti ottenuti determinano il passaggio al lavoro della muscolatura agonista e l’intensità del lavoro, che può essere incrementata anche con l’utilizzo di ausili. Nella lesione muscolare diretta, è frequente la comparsa di una raccolta ematica intrafasciale o interfasciale, che provoca dolore, limitazione articolare e incapacità di contrarre il muscolo volontariamente. L’immersione favorisce il riassorbimento dell’edema tramite il miglioramento del ritorno venoso, del circolo linfatico e della mobilità articolare, accelerando la risoluzione dei sintomi. Nelle lesioni subacute e croniche, è possibile impostare molto gradualmente i carichi di lavoro, eliminando i compensi che comportano uno squilibrio funzionale e i sovraccarichi.
Questi sono solo alcuni esempi di come l’ acqua possa rappresentare un valido strumento riabilitativo se inserita all’ interno di un percorso. Nella mia esperienza lavorativa ho capito che un percorso riabilitativo non può prevedere schemi rigidi ma necessita la collaborazione di diverse figure per adattare assieme al paziente il lavoro per ottenere il successo. Sfruttare l’acqua permette spesso di ottenere risultati migliori in meno tempo e con meno dolore, tutte caratteristiche desiderabili del processo riabilitativo.
